Protesi Caviglia

La protesi di caviglia è il trattamento d’elezione per la cura dell’artrosi di caviglia grave.

Il motivo per il quale l’artrosi di caviglia grave non risponde ai trattamenti conservativi in modo compiuto è da ricercarsi proprio nelle sue cause.

Il processo artrosico, a carico della caviglia, non è infatti identico a quello che colpisce le altre articolazioni del nostro corpo come l’anca e il ginocchio, dove la degenerazione cartilaginea è sempre, o molto spesso, causato dall’età, ma è conseguenza di un evento post-traumatico.

Risulta evidente dunque che, mentre è possibile controllare e intervenire precocemente sulle artrosi di queste articolazioni, per quanto riguarda l’artrosi di caviglia, l’evento traumatico – come una frattura o un incidente stradale – accelera il processo artrosico senza dare la possibilità di optare per soluzioni più conservative.

Le soluzioni conservative ovviamente vengono tentate, soprattutto nel paziente non candidabile alla chirurgia, o che rifiuti l’intervento chirurgico, ma informandolo che l’unica soluzione che possa permettere di risolvere il dolore e la limitazione funzionale è proprio la protesi di caviglia.

L’artrosi di caviglia

L’artrosi di caviglia è una degenerazione della cartilagine articolare e, nelle fasi più avanzate, dei tessuti molli intorno all’articolazione e dell’osso presente sotto la cartilagine articolare.

Essendo una patologia fondamentalmente post-traumatica, coinvolge di solito individui nelle fasi giovanili della propria età, tipicamente tra i 30 e i 50 anni.

I pazienti affetti da artrosi di caviglia lamentano:

  • rigidità;
  • gonfiore;
  • difficoltà a camminare a lungo;
  • difficoltà ad alzarsi da una posizione seduta o a muoversi di prima mattina.

Potrebbero manifestarsi anche difficoltà a camminare su gradini, rampe o superfici irregolari.

La protesi di caviglia

Allo stato attuale, in caso di artrosi di caviglia esistono fondamentalmente 4 soluzioni.

La prima è rappresentata dalle tecniche di ricostruzione della cartilagine articolare.

In caso di lesione osteocondrale dell’astragalo o della tibia è possibile infatti ricostruire il difetto articolare grazie ad una speciale membrana con tecnica artroscopica.

In caso di artrosi di caviglia iniziale dell’articolazione della caviglia, invece, è possibile correggere l’asse dell’articolazione per rallentare o addirittura invertire il processo di degenerazione.

Infatti, in caso di una caviglia che presenti una importante asimmetria in un paziente giovane (al di sotto dei 60 anni), l’intervento di osteotomia sovramalleolare o intrarticolare consentirà di ripristinare la normale anatomia e funzionalità dell’articolazione.

Prima che la protesi di caviglia diventasse il best-standard per la cura dell’artrosi, il trattamento più affidabile era rappresentato dall’artrodesi, cioè dalla fusione della tibia e dell’astragalo in una corretta posizione per eliminare il dolore.

L’artrodesi di caviglia è riservata ai casi in cui la protesi sia controindicata, come ad esempio in alcune malattie neurologiche, in caso di necrosi astragalica che coinvolge più del 50% dell’astragalo ed in caso di deformità gravissime.

Questo tipo di soluzione tuttavia non era scevra da complicanze e poteva comportare una limitazione della deambulazione, particolarmente rilevante in soggetti giovani.

Nel caso di artrosi in fase avanzata, invece, la soluzione ideale è rappresentata dalla protesi di caviglia.

Con l’evoluzione dei materiali e soprattutto dei design protesici e delle conoscenze della biomeccanica del piede e della caviglia, i risultati clinici delle protesi di caviglia sono notevolmente migliorati.

Protesi di Caviglia
Protesi di Caviglia

La protesi di caviglia che viene utilizzata oggi è un vero o proprio “resurfacing“.

In pratica si tratta di una protesi anatomica, che riproduce fedelmente l’anatomia e la biomeccanica originaria dell’articolazione tibio-tarsica, riducendo notevolmente la quantità di osso e cartilagine asportate rispetto alle protesi del passato e garantendo un tasso di sopravvivenza nettamente più alto.

Come detto in precedenza, il paziente che soffre di artrosi di caviglia è solitamente un paziente giovane che ha subito in passato un trauma grave alla caviglia o microtraumi ripetuti.

Ciò non significa che tutti i pazienti che hanno avuto una frattura dovranno in futuro ricevere una protesi di caviglia.

Salvo qualche eccezione, solo nel caso in cui l’artrosi limiti notevolmente le attività quotidiane si valuterà una soluzione chirurgica.

L’iter terapeutico per la protesi di caviglia

Lo step fondamentale per un paziente che soffre di artrosi di caviglia è rappresentato dalla visita chirurgica.

Spesso allo specialista di chirurgia del piede e della caviglia bastano pochi passi per effettuare la diagnosi.

L’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica del paziente, risulta fondamentale, insieme all’esame obiettivo del piede e della caviglia che individua la sede del dolore e la presenza di versamenti, gonfiore, Le domande tipiche del medico di fronte a una sospetta artrosi di caviglia sono:

  • quando è iniziato il dolore?
  • dov’è esattamente il dolore?
  • si verifica in un piede o in entrambi i piedi?
  • quando si manifesta il dolore?
  • è continuo o va e viene?
  • il dolore peggiora al mattino o alla sera?
  • peggiora quando si cammina o si corre?

Risulta fondamentale inoltre l’anamnesi lavorativa del paziente ed i suoi obiettivi.

Infatti l’obiettivo della protesi di caviglia non è quello di regalare al paziente una caviglia nuova, bensì quello di eliminare il dolore e “migliorare” la mobilità della caviglia, che tuttavia non sarà quasi mai comparabile ad una caviglia “sana”.

Radiografia del piede in carico
Radiografia del piede in carico

Per pianificare l’intervento o il trattamento conservativo risulta di fondamentale importanza eseguire una radiografia del piede in carico, si tratta di un esame eseguito con il paziente in ortostatismo (cioè in piedi).

È davvero fondamentale che l’esame radiografico sia eseguito in carico per valutare l’asse di carico dell’articolazione e per standardizzare l’esame.

Risonanza magnetica (RM) e tomografia computerizzata (TC) sono indagini di secondo livello, utili in determinate situazioni ma che spesso forniscono al chirurgo meno informazioni rispetto alla radiografia, in quanto eseguite in clinostatismo (sdraiati), e che vengono eventualmente richieste in base alle necessità per valutare lo stato della cartilagine e dei tessuti molli (tendini e legamenti).

Approccio conservativo

L’artrosi di caviglia asintomatica generalmente non si cura; questo principio vale sia per le terapie conservative che chirurgiche.

Non esiste una prevenzione per l’artrosi di caviglia.

Il plantare aiuta il paziente sintomatico a trovare un compenso, ma non è in grado di garantire una correzione.

Agisce in pratica come un “tutore”, posizionato all’interno della scarpa per aiutare i tendini sofferenti a lavorare in maniera più fisiologica.

Nel paziente non candidabile alla chirurgia, o che rifiuti l’intervento chirurgico, l’uso dei plantari, associato a terapie fisiche, TecarTerapia, InterX, e antinfiammiatori, possono risultare efficaci nel controllare la sintomatologia.

L’intervento chirurgico di protesi di caviglia

Una volta posta la diagnosi e l’indicazione chirurgica di intervento di protesi di caviglia, il paziente verrà messo in lista di attesa per l’intervento chirurgico.

Fondamentale è l’esperienza del chirurgo per la buona riuscita dell’intervento.

dr. Luigi Manzi
dr. Luigi Manzi

Nella mia carriera ho eseguito più di 450 protesi di caviglia come primo e secondo operatore, acquisendo conoscenze tecniche e biomeccaniche nei migliori centri specializzati di chirurgia protesica del mondo.

La familiarità con la tecnica chirurgica risulta fondamentale per ridurre i tempi chirurgici e diminuire, di conseguenza, il dolore post-operatorio e soprattutto il rischio di infezione.

Una volta che il paziente viene convocato per l’intervento chirurgico, verrà visitato nuovamente da me o da un mio collaboratore, dall’anestesista ed in caso di necessità da altri specialisti.

I moderni approcci anestesiologici, che abbiamo definito con i nostri anestesisti, consentono di ridurre significativamente il dolore nell’immediato post-operatorio, semplicemente prolungando l’anestesia dell’arto operato.

Il controllo del dolore è fondamentale per offrire un recupero più sereno e ridurre l’utilizzo dei farmaci.

L’anestesia è una anestesia spinale, salvo controindicazioni. Si tratta di una tecnica anestesiologica molto sicura, con complicanze molto rare.

La mia équipe inoltre esegue di solito anche una anestesia al poplite, dietro al ginocchio, che permette un controllo del dolore per 12-14 ore dopo l’intervento.

L’intervento ha una durata di circa 50-80 minuti, viene praticato con una incisione a livello del malleolo esterno di circa 6-8 cm.

Il paziente esce dalla sala operatoria con un gesso, sul quale inizia a camminare dal giorno successivo all’intervento chirurgico con l’ausilio di due stampelle. Viene inoltre praticato uno sportello nel gesso attraverso il quale vengono effettuate le medicazioni.

Nei casi in cui altre articolazioni oltre la tibiotarsica siano degenerate, il chirurgo programmerà una o più procedure (osteotomie, transfer tendinei, allungamento del tendine d’Achille), con lo scopo di ottenere un buon movimento ed un piede che appoggi in una maniera corretta.

Solo nei casi più gravi potrebbe essere necessario effettuare delle artrodesi, cioè la fusione di specifiche articolazioni, con lo scopo di ottenere un piede in asse, su cui il paziente può camminare senza dolore, con il sacrificio di una parte del movimento del piede (non della caviglia).

I pro e i contro della protesi di caviglia

Fondamentale è spiegare al paziente le possibili complicanze.

La complicanza più frequente (0,2% circa) è rappresentata dall’infezione, valore che tende ad aumentare nei pazienti diabetici, obesi e fumatori e con l’avanzare dell’età.

Per ridurre il rischio di infezione è di fondamentale importanza che l’intervento duri meno di 2 ore, che le sale operatorie presentino alcune caratteristiche quali i flussi laminari e una bassa temperatura in sala operatoria.

La somministrazione di antibiotici appropriati aiuta a ridurre il rischio infettivo.

In caso sopraggiunga l’infezione, spesso una corretta gestione della ferita con medicazioni avanzate e l’uso di antibiotici per via orale sono sufficienti ad eradicare il problema.

Solo raramente si giunge ad una nuova soluzione chirurgica che spesso prevede soltanto l’asportazione di mezzi di sintesi (placche e viti, non della protesi), il lavaggio del sito chirurgico ed eventualmente il posizionamento di dispositivi riassorbibili che rilasciano localmente antibiotici per lunghi periodi.

Spesso i pazienti si domandano quale sia la durata di una protesi.

Ad oggi non abbiamo una risposta certa, in quanto questo tipo di protesi si impiantano in Italia da non più di 7 anni.

Tuttavia i vecchi design protesici presentano una sopravvivenza a dieci anni di più del 92%.

Verosimilmente, le protesi di caviglia di ultima generazione utilizzate negli ultimi anni dovrebbero avere una sopravvivenza ancora maggiore.

Convalescenza e post-operatorio

Il decorso post-operatorio prevede dunque uno stivaletto gessato realizzato in vetroresina, da indossare generalmente per 4 settimane, sul quale il paziente può appoggiare il peso del corpo fin da subito.

Il paziente viene dimesso generalmente dopo una o due notti, quando il dolore è ben controllato ed i farmaci ridotti al minimo necessario.

Dopo circa 30 giorni dall’intervento viene rimosso lo stivaletto gessato, ed il paziente può tornare ad appoggiare il peso del corpo senza gesso o ausili.

Il ritorno alle attività quotidiane dipende da vari fattori, in particolare dall’età del paziente e dalla tipologia di intervento eseguito.

Generalmente il gesso viene rimosso a 4 settimane, consentendo un carico pressoché totale già dal primo giorno dopo l’intervento.

Il paziente può tornare a guidare l’auto a 6 settimane dall’intervento.

Nel caso in cui vengano eseguite procedure accessorie come artrodesi, transfer tendinei o allungamento del tendine d’Achille, i tempi di recupero potrebbero essere lievemente maggiori.

Protesi Caviglia e Idrokinesiterapia
Idrokinesiterapia

Per tutti i pazienti la riabilitazione al passo in acqua, o idrokinesiterapia, può aiutare a recuperare un passo fisiologico più rapidamente.

Di fondamentale importanza sono i controlli post-operatori, per valutare il recupero ed introdurre nuovi esercizi o terapie fisiche per migliorare e velocizzare il recupero.

Come già accennato in precedenza, nonostante l’utilizzo della miglior protesi presente sul mercato e della corretta esecuzione dell’intervento, risulterà impossibile recuperare la propria funzione al 100%.

Le attività sportive maggiormente consigliate ad un paziente con protesi di caviglia sono la bici, il nuoto, il tennis doppio, lo sci, lo yoga, il pilates, anche se alcuni pazienti tornano ad attività sportive molto più impegnative come ad esempio il Calisthenics.